хулоса
Шӯрои Аврупо оид ба эҳёгарӣ (ERC) ва Ҷамъияти Аврупо оид ба тибби интиқодӣ (ESICM) барои таҳияи ин дастурҳои нигоҳубини пас аз эҳёгарӣ барои калонсолон, мувофиқи Консенсуси байналмилалии соли 2020 оид ба илм ва табобати CPR, ҳамкорӣ кардаанд. Мавзӯъҳои баррасишуда иборатанд аз синдроми пас аз қатъи дил, ташхиси сабабҳои боздошти дил, назорати оксиген ва вентилятсия, инфузияи коронарӣ, мониторинг ва идоракунии гемодинамикӣ, назорати сакта, назорати ҳарорат, идоракунии умумии эҳёгарӣ, пешгӯиҳо, натиҷаҳои дарозмуддат, барқарорсозӣ ва хайрияи узвҳо.
Калимаҳои калидӣ: Қатъи дил, нигоҳубини эҳёгарӣ пас аз ҷарроҳӣ, пешгӯӣ, дастурҳо
Муқаддима ва доираи фаъолият
Дар соли 2015, Шӯрои Аврупо оид ба эҳёгарӣ (ERC) ва Ҷамъияти Аврупо оид ба тибби интиқодӣ (ESICM) барои таҳияи аввалин дастурҳои муштараки нигоҳубини пас аз эҳёгарӣ ҳамкорӣ карданд, ки дар маҷаллаи "Resuscitation and Critical Care Medicine" нашр шудаанд. Ин дастурҳои нигоҳубини пас аз эҳёгарӣ дар соли 2020 ба таври васеъ навсозӣ шуданд ва илми нашршударо аз соли 2015 дар бар мегиранд. Мавзӯъҳои баррасишуда синдроми пас аз боздошти дил, назорати оксиген ва вентилятсия, ҳадафҳои гемодинамикӣ, инфузияи коронарӣ, идоракунии ҳарорат, назорати ташаннуҷ, пешгӯиҳо, барқарорсозӣ ва натиҷаҳои дарозмуддатро дар бар мегиранд (Расми 1).
Хулосаи тағйироти асосӣ
Кӯмаки фаврӣ пас аз эҳёгарӣ:
• Табобати пас аз эҳёгарӣ фавран пас аз барқароршавии гардиши стихиявии хун (ROSC), новобаста аз макон, оғоз мешавад (Расми 1).
• Барои боздошти дил берун аз беморхона, ба маркази боздошти дил муроҷиат кунед. Сабаби боздошти дилро муайян кунед.
• Агар далелҳои клиникӣ (масалан, ноустувории гемодинамикӣ) ё ЭКГ оид ба ишемияи миокард мавҷуд бошанд, аввал ангиографияи коронарӣ анҷом дода мешавад. Агар ангиографияи коронарӣ сабаби осебро муайян накунад, энсепографияи КТ ва/ё ангиографияи КТ-и шуш анҷом дода мешавад.
• Муайян кардани барвақти бемориҳои роҳи нафас ё асаб метавонад бо роҳи гузаронидани томографияи компютерии мағзи сар ва қафаси сина ҳангоми бистарӣ шудан, пеш аз ё баъд аз ангиографияи коронарӣ анҷом дода шавад (нигаред ба Реперфузияи коронарӣ).
• Агар пеш аз асистол аломатҳо ё нишонаҳои мавҷуд будани сабаби асабӣ ё нафаскашӣ (масалан, дарди сар, эпилепсия ё норасоии асабӣ, тангии нафас ё гипоксемия, ки дар беморони гирифтори бемориҳои роҳи нафас сабт шудаанд) мавҷуд бошанд, томографияи компютерии мағзи сар ва/ё ангиографияи шушро анҷом диҳед.
1. Роҳи нафаскашӣ ва нафаскашӣ
Идоракунии роҳи нафас пас аз барқарор шудани гардиши худсаронаи хун
• Пас аз барқароршавии гардиши худсаронаи хун (ROSC), дастгирии роҳҳои нафас ва вентилятсионӣ бояд идома дода шавад.
• Бемороне, ки боздошти муваққатии дил, бозгашти фаврӣ ба фаъолияти муқаррарии мағзи сар ва нафаскашии муқаррарӣ доштанд, шояд ба интубатсияи эндотрахеалӣ ниёз надошта бошанд, аммо агар сершавии оксигени артериявии онҳо аз 94% камтар бошад, бояд оксиген тавассути ниқоб дода шавад.
• Агар ҳангоми CPR интубатсияи эндотрахеалӣ анҷом дода нашавад, бояд дар бемороне, ки пас аз ROSC дар ҳолати кома қарор доранд, ё барои бемороне, ки дигар нишондодҳои клиникӣ барои седасия ва вентилятсияи механикӣ доранд, интубатсияи эндотрахеалӣ анҷом дода шавад.
• Интубатсияи эндотрахеалӣ бояд аз ҷониби оператори ботаҷриба бо сатҳи баланди муваффақият анҷом дода шавад.
• Ҷойгиркунии дурусти найчаи эндотрахеалӣ бояд бо капнографияи шакли мавҷӣ тасдиқ карда шавад.
• Дар сурати набудани интубатори эндотрахеалии ботаҷриба, гузоштани роҳи нафаси болоии нафас (SGA) ё нигоҳ доштани роҳи нафас бо истифода аз усулҳои оддӣ то дастрас шудани интубатори ботаҷриба мувофиқи мақсад аст.
Назорати оксиген
• Пас аз ROSC, оксигени 100% (ё ҳадди аксар дастрас) то он даме, ки сершавии оксигени артериявӣ ё фишори қисмании оксигени артериявӣ боэътимод чен карда шавад, истифода мешавад.
• Пас аз он ки сершавии оксигени артериявӣ боэътимод чен карда шавад ё арзиши гази хуни артериявӣ ба даст оварда шавад, оксигени нафасгирифташуда барои ба даст овардани сершавии оксигени артериявӣ 94-98% ё фишори қисмании оксигени артериявӣ (PaO2) аз 10 то 13 кПа ё аз 75 то 100 мм симоб титр карда мешавад (Расми 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Пас аз ROSC аз гиперксемия худдорӣ кунед.
Назорати вентилятсия
• Дар беморони вентилятсияи механикӣ газҳои хуни артериалиро ба даст оред ва аз мониторинги CO2 дар охири нӯшокӣ истифода баред.
• Барои бемороне, ки пас аз ROSC ба вентилятсияи механикӣ ниёз доранд, вентилятсияро барои ноил шудан ба фишори парсиалии артериалии гази карбон (PaCO2) аз 4,5 то 6,0 кПа ё аз 35 то 45 мм симоб танзим кунед.
• PaCO2 дар бемороне, ки бо идоракунии мақсадноки ҳарорат (TTM) табобат мегиранд, зуд-зуд назорат карда мешавад, зеро гипокапния метавонад ба амал ояд.
• Арзишҳои гази хун ҳамеша бо истифода аз усулҳои ислоҳи ҳарорат ё ғайриҳароратӣ ҳангоми TTM ва ҳарорати паст чен карда мешаванд.
• Барои ноил шудан ба ҳаҷми маззаи 6-8 мл/кг вазни бадани идеалӣ, стратегияи вентилятсияи муҳофизаткунандаи шушро қабул кунед.
2. Гардиши хуни коронарӣ
Реперфузия
• Беморони калонсоли гирифтори ROSC пас аз гумони боздошти дил ва баландшавии сегменти ST дар ЭКГ бояд аз ташхиси фаврии лаборатории катетеризатсияи дил гузаранд (дар сурати нишондодашуда PCI бояд фавран анҷом дода шавад).
• Дар беморони гирифтори ROSC, ки дар ЭКГ боздошти дил берун аз беморхона (OHCA) бидуни баландшавии сегменти ST доранд ва эҳтимолияти баланди басташавии шадиди рагҳои коронарӣ доранд (масалан, беморони гемодинамикӣ ва/ё ноустувори электрикӣ), бояд арзёбии фаврии лаборатории катетеризатсияи дилро ба назар гирифт.
Назорати гемодинамикӣ ва идоракунӣ
• Дар ҳамаи беморон бояд назорати доимии фишори хун тавассути канали артериоз анҷом дода шавад ва назорати баромади дил дар беморони аз ҷиҳати гемодинамикӣ ноустувор мувофиқ аст.
• Барои муайян кардани ҳама гуна бемориҳои аслии дил ва муайян кардани дараҷаи вайроншавии кори миокард, дар ҳамаи беморон ҳарчи зудтар (ҳарчи зудтар) эхокардиограмма анҷом диҳед.
• Аз гипотензия (< 65 мм симоб) худдорӣ кунед. Фишори миёнаи артериалиро (MAP) барои ноил шудан ба миқдори кофии пешоб (> 0,5 мл/кг*соат ва лактат муқаррарӣ ё камшуда) ҳадаф қарор диҳед (Расми 2).
• Агар фишори хун, лактат, ScvO2 ё SvO2 кофӣ бошанд, брадикардияро ҳангоми TTM дар ҳарорати 33°C табобат кардан мумкин аст. Агар не, баланд бардоштани ҳарорати мақсаднокро баррасӣ кунед, аммо на бештар аз 36°C.
• Перфузияи нигоҳдорӣ бо моеъҳо, норадреналин ва/ё добутамин вобаста ба ниёз ба ҳаҷми дохилирагӣ, тангшавии вазоконстриксия ё кашиши мушакҳо дар бемори алоҳида.
• Аз гипокалиемия, ки бо аритмияи меъдачаҳо алоқаманд аст, худдорӣ кунед.
• Агар реаниматсияи моеъ, кашиши мушакҳо ва терапияи вазоактивӣ нокифоя бошанд, дастгирии механикии гардиши хун (масалан, насоси баллонии дохили аорта, дастгоҳи ёрирасони меъдачаи чап ё оксигенатсияи мембранаи экстракорпоралии артериовенозӣ) метавонад барои табобати шоки доимии кардиогенӣ аз сабаби нокомии меъдачаи чап баррасӣ шавад. Дастгоҳҳои ёрирасони меъдачаи чап ё оксигенатсияи эндоваскулярии экстракорпоралӣ инчунин бояд дар беморони гирифтори синдроми шадиди коронарии гемодинамикии ноустувор (ACS) ва тахикардияи такрории меъдача (VT) ё фибриллятсияи меъдача (VF), сарфи назар аз имконоти беҳтарини табобат, баррасӣ карда шаванд.
3. Функсияи моторӣ (беҳтар кардани барқароршавии неврологӣ)
Мусодираҳои назоратӣ
• Мо истифодаи электроэнсефалограмма (ЭЭГ)-ро барои ташхиси электроспазмҳо дар беморони гирифтори ташаннуҷи клиникӣ ва назорат кардани вокуниш ба табобат тавсия медиҳем.
• Барои табобати сактаҳо пас аз боздошти дил, мо илова бар доруҳои оромбахш, леветирацетам ё валпроати натрийро ҳамчун доруҳои зиддиэпилептикии қатори аввал тавсия медиҳем.
• Мо тавсия медиҳем, ки дар беморони пас аз боздошти дил аз пешгирии сактаи муқаррарӣ истифода набаред.
Назорати ҳарорат
• Барои калонсолоне, ки ба OHCA ё боздошти дил дар беморхона (ҳама гуна ритми ибтидоии дил) посух намедиҳанд, мо идоракунии мақсадноки ҳарорат (TTM)-ро пешниҳод мекунем.
• Ҳарорати мақсаднокро дар арзиши доимӣ байни 32 ва 36 °C ҳадди аққал 24 соат нигоҳ доред.
• Барои бемороне, ки дар ҳолати кома қарор доранд, ҳадди аққал 72 соат пас аз ROSC аз табларза (> 37.7°C) худдорӣ кунед.
• Барои паст кардани ҳарорати бадан маҳлули хунуки дохиливаридии пеш аз беморхонаро истифода набаред. Нигоҳубини умумии эҳёгарӣ - Истифодаи седативҳои кӯтоҳмуддат ва опиоидҳо.
• Дар беморони гирифтори TTM истифодаи мунтазами доруҳои блокаторҳои асаб-мушакӣ пешгирӣ карда мешавад, аммо дар ҳолатҳои зукоми шадид ҳангоми TTM метавонад баррасӣ шавад.
• Ба беморони гирифтори сактаи дил мунтазам табобати захми стрессӣ пешниҳод карда мешавад.
• Пешгирии тромбози рагҳои амиқ.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 ммоль/л（140-180 мг/дЛ），避免.（40 ммоль/ 70 мг/дл).
• Ҳангоми TTM ғизодиҳии энтералии пастсуръат (ғизодиҳии ғизоӣ)-ро оғоз кунед ва дар ҳолати зарурӣ пас аз гармкунӣ онро зиёд кунед. Агар TTM 36°C ҳамчун ҳарорати мақсаднок истифода шавад, суръати ғизодиҳии энтералӣ метавонад дар давоми TTM барвақттар афзоиш ёбад.
• Мо истифодаи мунтазами антибиотикҳои профилактикиро тавсия намедиҳем.
4. Пешгӯии анъанавӣ
Дастурҳои умумӣ
• Мо барои бемороне, ки пас аз эҳёгарӣ аз боздошти дил беҳушанд, антибиотикҳои профилактикӣ тавсия намедиҳем ва нейропрогноз бояд тавассути муоинаи клиникӣ, электрофизиология, биомаркерҳо ва тасвирбардорӣ анҷом дода шавад, ки ҳам барои огоҳ кардани хешовандони бемор ва ҳам барои кӯмак ба табибон дар муайян кардани табобат дар асоси имкониятҳои бемор барои ба даст овардани барқароршавии пурмазмуни неврологӣ (Расми 3) кӯмак мекунад.
• Ҳеҷ як пешгӯикунандаи ягона 100% дақиқ нест. Аз ин рӯ, мо стратегияи пешгӯии нейронии бисёрмодалиро тавсия медиҳем.
• Ҳангоми пешгӯии натиҷаҳои бади неврологӣ, барои пешгирӣ аз пешгӯиҳои бардурӯғи пессимистӣ, мушаххасият ва дақиқии баланд лозим аст.
• Муоинаи клиникии неврологӣ барои пешгӯии беморӣ муҳим аст. Барои пешгирӣ аз пешгӯиҳои нодурусти пессимистӣ, табибон бояд аз омехташавии эҳтимолии натиҷаҳои санҷиш, ки метавонанд бо доруҳои оромкунанда ва дигар доруҳо омехта шаванд, худдорӣ кунанд.
• Ҳангоми табобат бо TTM, муоинаи клиникии ҳаррӯза тавсия дода мешавад, аммо арзёбии ниҳоии пешгӯикунанда бояд пас аз гармкунии дубора анҷом дода шавад.
• Табибони клиникӣ бояд аз хатари таассуби пешгӯии худхоҳона огоҳ бошанд, ки ҳангоми истифодаи натиҷаҳои санҷиши индекс, ки натиҷаҳои бадро пешгӯӣ мекунанд, дар қарорҳои табобатӣ, бахусус дар робита бо терапияҳои ҳаётбахш, рух медиҳад.
• Ҳадафи санҷиши Индекси Нейропрогноз арзёбии вазнинии осеби гипоксикӣ-ишемии мағзи сар мебошад. Нейропрогноз яке аз якчанд ҷанбаҳоест, ки ҳангоми баррасии имкониятҳои шифоёбии шахс бояд ба назар гирифта шавад.
Пешгӯии бисёрмоделӣ
• Арзёбии пешгӯиро бо муоинаи дақиқи клиникӣ оғоз кунед, ки танҳо пас аз истисно кардани омилҳои асосии омехтакунанда (масалан, седасияи боқимонда, гипотермия) анҷом дода мешавад (Расми 4)
• Дар сурати набудани омилҳои омехтакунанда, беморони дар ҳолати кома қарордошта бо ROSC ≥ M≤3 дар давоми 72 соат эҳтимол дорад натиҷаҳои бад дошта бошанд, агар ду ё зиёда аз пешгӯикунандаҳои зерин мавҷуд бошанд: набудани рефлекси чашмаки чашм дар ≥ 72 соат, набудани дуҷонибаи N20 SSEP ≥ 24 соат, EEG дараҷаи баланд > 24 соат, энолазаи мушаххаси нейронӣ (NSE) > 60 мкг/л барои 48 соат ва/ё 72 соат, миоклони ҳолати ≤ 72 соат, ё томографияи компютерии паҳншудаи мағзи сар, MRI ва осеби гипоксии васеъ. Аксари ин нишонаҳоро пеш аз 72 соати ROSC сабт кардан мумкин аст; Аммо, натиҷаҳои онҳо танҳо ҳангоми арзёбии клиникии пешгӯикунанда арзёбӣ карда мешаванд.
Муоинаи клиникӣ
• Муоинаи клиникӣ ба таъсири седативҳо, опиоидҳо ё релаксантҳои мушакҳо осебпазир аст. Эҳтимолияти омехташавӣ бо седативи боқимонда бояд ҳамеша ба назар гирифта ва истисно карда шавад.
• Барои бемороне, ки пас аз ROSC 72 соат ё дертар дар кома мемонанд, санҷишҳои зерин метавонанд пешгӯии бадтари неврологиро пешгӯӣ кунанд.
• Дар бемороне, ки пас аз ROSC 72 соат ё дертар дар ҳолати кома қарор доранд, санҷишҳои зерин метавонанд натиҷаҳои номатлуби неврологиро пешгӯӣ кунанд:
– Набудани рефлексҳои дуҷонибаи стандартии рӯшноии чашмак
– Пупиометрияи миқдорӣ
– Аз даст додани рефлекси чашм дар ҳарду тараф
– Миоклония дар давоми 96 соат, бахусус миоклония дар давоми 72 соат
Мо инчунин тавсия медиҳем, ки сабти ЭЭГ дар ҳузури тикҳои миоклоникӣ барои муайян кардани ҳама гуна фаъолияти эпилептиформии марбут ё муайян кардани нишонаҳои ЭЭГ, ба монанди вокуниши замина ё идома, ки эҳтимолияти барқароршавии неврологиро нишон медиҳанд, анҷом дода шавад.
нейрофизиология
• ЭЭГ (электроэнсефалография) дар бемороне, ки пас аз қатъи дил аз ҳуш мераванд, анҷом дода мешавад.
• Намунаҳои хеле бадсифати EEG заминаҳои саркӯбӣ бо ё бе ихроҷҳои даврӣ ва саркӯбии таркишро дар бар мегиранд. Мо тавсия медиҳем, ки ин намунаҳои EEG-ро ҳамчун нишондиҳандаи пешгӯии бад пас аз анҷоми TTM ва пас аз оромкунӣ истифода баред.
• Мавҷудияти сактаҳои муайян дар ЭЭГ дар 72 соати аввал пас аз ROSC нишондиҳандаи пешгӯии бад аст.
• Набудани вокуниши заминавӣ дар ЭЭГ нишондиҳандаи пешгӯии бад пас аз боздошти дил аст.
• Кам шудани потенсиали N20-и кортикалӣ, ки аз ҷониби соматосенсорӣ ба вуҷуд омадааст, нишондиҳандаи пешгӯии бад пас аз боздошти дил мебошад.
• Натиҷаҳои ЭЭГ ва потенсиалҳои соматосенсорӣ (SSEP) аксар вақт дар заминаи муоинаи клиникӣ ва дигар муоинаҳо ба назар гирифта мешаванд. Ҳангоми анҷом додани SSEP бояд доруҳои блокаторҳои асаб-мушакӣ ба назар гирифта шаванд.
Биомаркерҳо
• Барои пешгӯии натиҷаҳо пас аз боздошти дил, як қатор андозагириҳои NSE-ро дар якҷоягӣ бо дигар усулҳо истифода баред. Арзишҳои баландшуда дар 24 то 48 соат ё 72 соат, дар якҷоягӣ бо арзишҳои баланд дар 48 то 72 соат, пешгӯии бад нишон медиҳанд.
Тасвиргирӣ
• Аз таҳқиқоти аксбардории мағзи сар барои пешгӯии натиҷаҳои бади асаб пас аз боздошти дил дар якҷоягӣ бо дигар пешгӯикунандаҳо дар марказҳое, ки таҷрибаи тадқиқотии мувофиқ доранд, истифода баред.
• Мавҷудияти варами умумии мағзи сар, ки бо коҳиши назарраси таносуби хокистарӣ/моддаи сафед дар томографияи компютерии мағзи сар ё маҳдудияти паҳншавии васеъ дар MRI мағзи сар зоҳир мешавад, пешгӯии бади неврологиро пас аз боздошти дил пешгӯӣ мекунад.
• Натиҷаҳои аксбардорӣ аксар вақт дар якҷоягӣ бо дигар усулҳо барои пешгӯии пешгӯии неврологӣ ба назар гирифта мешаванд.
5. Табобати ҳаётбахшро қатъ кунед
• Муҳокимаи алоҳидаи арзёбии пешгӯии қатъшавӣ ва барқароршавии неврологии терапияи ҳаётбахш (WLST); Дар қарор дар бораи WLST бояд ҷанбаҳои ғайр аз осеби мағзи сар, ба монанди синну сол, бемориҳои ҳамроҳ, фаъолияти узвҳои системавӣ ва интихоби бемор ба назар гирифта шаванд.
Барои муошират вақти кофӣ ҷудо кунед, пешгӯии дарозмуддат пас аз боздошти дил
Сатҳи табобат дар дохили даста муайян мекунад ва • бо хешовандон арзёбиҳои функсионалии ҷисмонӣ ва ғайринисбӣ мегузаронад. Муайян кардани барвақти ниёзҳои барқарорсозӣ барои нуқсонҳои ҷисмонӣ пеш аз озодшавӣ ва пешниҳоди хизматрасониҳои барқарорсозӣ дар ҳолати зарурӣ. (Расми 5).
• Дар давоми 3 моҳ пас аз рухсатӣ барои ҳамаи наҷотёфтагони аз сактаи дил муоинаҳои такрорӣ ташкил кунед, аз ҷумла:
- 1. Муоинаи мушкилоти маърифатӣ.
2. Мушкилоти рӯҳӣ ва хастагиро тафтиш кунед.
3. Ба наҷотёфтагон ва оилаҳо маълумот ва дастгирӣ пешниҳод кунед.
6. Хайрияи узвҳо
• Ҳамаи қарорҳо дар бораи хайрияи узвҳо бояд ба талаботи қонунӣ ва ахлоқии маҳаллӣ мутобиқ бошанд.
• Барои онҳое, ки ба ROSC ҷавобгӯ ҳастанд ва ба меъёрҳои марги неврологӣ ҷавобгӯ ҳастанд, бояд хайрияи узвҳо баррасӣ карда шавад (Расми 6).
• Дар беморони коматологӣ, ки ба меъёрҳои марги неврологӣ ҷавобгӯ нестанд, агар қарор дар бораи оғози табобати охири ҳаёт ва қатъ кардани дастгирии ҳаёт қабул карда шавад, бояд хайрияи узвҳо ҳангоми қатъ шудани гардиши хун баррасӣ карда шавад.
Вақти нашр: 26 июли соли 2024